Проблемы финансирования фондов ОМС

разработчиков) предположении, что экономического кризиса не будет, и

в уверенности, что местная власть и предприятия, выйдя из-под

контроля центра за их расходами, будут давать деньги на

здравоохранение. Возможность длительного экономического спада даже не

рассматривалась; предполагалось, что после непродолжительного

трудного периода начнется подъем экономики. Уже потом в других

странах, увидев трудности внедрения медицинского страхования в Чехии,

Венгрии и России, стали более реально оценивать возможные размеры

поступлений от страховых взносов.

2. Ослабление государства, уменьшение способности центральной власти

обеспечивать реализацию принятых законов. В результате этого

организационные преобразования могут быть осуществлены лишь частично,

с задержками. Причем по-разному в разных регионах в зависимости от

административных способностей, интересов и силы их руководителей.

3. Интересы чиновников, теряющих часть своей власти. Вопрос в том, будут

ли эти потери властных полномочий в достаточной степени

компенсированы другими выгодами, а если нет, то будет ли их

исполнительская дисциплина и боязнь административных санкций

настолько сильной, чтобы выполнять решения, ущемляющие их интересы.

4. Наконец, не учитывалось, что для возникновения реальной конкуренции

на рынке медицинского страхования потребуется определенное время, и

не рассматривался вопрос о том, что будет происходить, пока такая

конкуренция еще не станет определяющим фактором, и как в этот период

изменение финансирования скажется на качестве и эффективности услуг

здравоохранения.

Альтернативные сценарии развития событий не разрабатывались. Разные

варианты преобразований не сопоставлялись.

Проект реформы был подготовлен в сжатые сроки, и уже в июне 1991 г.

был принят закон "О медицинском страховании граждан в Российской

Федерации". Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим

законом, состояла в следующем. Финансирование здравоохранения должно

происходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих осуществляется за

счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере – за

счет бюджетных ассигнований. Объем и условия оказания бесплатной

медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС,

утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на

основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемая

населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими

организациями. Включение частных страховых компаний должно было ввести

элементы свободного рынка и конкуренции покупателей в систему медицинского

страхования [32].

Вместе с тем, предусматривалось сохранение государственных органов

управления здравоохранением, которые должны были выполнять функции контроля

и заниматься разработкой и реализацией целевых программ, предмет которых

лежит за рамками тех видов медицинской помощи, которые предоставляются в

системе ОМС. Это изначально создавало ситуацию двоевластия, так как

формировалась двухканальная система финансирования медицинских учреждений.

Нетрудно заметить, что такая система финансирования обществом

здравоохранения, по сути дела, воспроизводила в несколько иной форме и

развивала ту систему, которая предусматривалась моделью "нового

хозяйственного механизма", внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного

финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по

фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской

помощи населению превратилась в идею базовой программы ОМС. Разрешение

учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать

договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило

развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В

дополнение к модели бюджетной медицины в модели ОМС появился новый источник

гарантированного поступления средств в сферу здравоохранения – платежи

организаций по обязательному медицинскому страхованию.

Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением

прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том,

что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, модель ОМС

предполагала принципиальные нововведения. В системе здравоохранения

появляются новые субъекты – страховые медицинские организации. Предприятия

и органы государственного управления, выступающие страхователями, должны

заключать договоры со страховыми организациями, которые в свою очередь

выбирают медицинские учреждения и оплачивают лечебно- профилактическую

помощь, предоставляемую застрахованным людям.

Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",

предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в

течение 1992-1993 гг. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки

нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой

нормативно-правовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали

разработчики закона. Медицинские страховые организации интенсивно

создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти

активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения.

Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение

системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об

установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское

страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в

закон были внесены существенные изменения.

Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991

г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские

организации, независимые от органов управления здравоохранением и

медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных

организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был

дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и

территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их статус

был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные

учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и

исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов.

При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не

только заключать договоры медицинского страхования со страховыми

медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и

непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. В 1994 г.

52% филиалов территориальных фондов ОМС выполняли функции страховщиков.

Таблица 4

Состав системы обязательного медицинского страхования

| |1993 |1994 |1995 |1996 |

|Территориальные|86 |86 |88 |88 |

|территориальных|1058 |1103 |1122 |1160 |

|медицинские |164 |439 |536 |538 |

|ктические |- |4501 |7372 |8700 |

Таким образом, модель финансирования медицинской помощи,

предусмотренная законом, стала "двухступенчатой": сначала средства

поступают в государственные фонды обязательного медицинского страхования,

затем – негосударственным страховым медицинским компаниям, которые

заключают контракты непосредственно с медицинскими учреждениями. Аналоги

такой двухступенчатой модели существуют в Нидерландах, Израиле, Чехии.

Особенностью российской модели стало разрешение выполнять функции

страховщиков организациям первой ступени – территориальным фондам ОМС. Если

страховых компаний недостаточно, то фонды вправе сами заключать контракты с

медицинскими учреждениями. [32].

Права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов

ОМС не были четко разграничены законодательством. Это создало основу для

возникновения серьезных коллизий в процессе практического введения системы

ОМС. Момент введения системы обязательного медицинского страхования был

перенесен на год. И, тем не менее, к началу 1994 г. многие необходимые

нормативные документы не были подготовлены и отработаны. Основное внимание

на подготовительном этапе уделялось преобразованию внешних каналов

финансирования отрасли – лидеры медицинского сообщества стремились быстрее

реализовать возможность ввести целевой налог (взносы на ОМС) для

финансирования здравоохранения. Такой налог в размере З,6% от фонда

заработной платы был введен 1993 г. за счет соответствующего сокращения

взносов в Пенсионный фонд. Из общих 3,6% одна часть – 0,2% – направляется в

федеральный фонд ОМС, другая – 3,4% – аккумулируется территориальными

фондами ОМС.

2. Практическое внедрение

новой системы финансирования здравоохранения

В России решающее влияние на характер и ход реформы здравоохранения

оказал фактор слабости государства. В разных регионах чиновники относились

к реформе по-разному, что, естественно, сказывалось на результативности

преобразований. Но ни у Министерства здравоохранения, ни у Федерального

фонда ОМС не было достаточных полномочий для того, чтобы контролировать

выполнение субъектами Российской Федерации закона о медицинском

страховании. К тому же в процессе подготовки к введению ОМС Министерство

здравоохранения было преобразовано в Министерство здравоохранения и

медицинской промышленности. Его возглавили новые люди, работавшие ранее в

военной медицине. Реформа не была их детищем. Да и сама идея страховой

медицины, по всей видимости, была просто чужда их опыту и взглядам,

сформировавшимся в специфических условиях военной медицины. После того как

удалось добиться введения взносов на ОМС, Министерство практически

перестало заниматься работой по развитию нормативно-правовой базы ОМС,

контролем за проведением реформ и соблюдением требований закона о

медицинском страховании. Последовательность введения элементов медицинского

страхования не была определена в законодательстве и оказалась в полной

зависимости от позиции региональных властей.

Все это привело к существенным региональным различиям в

последовательности, темпах и глубине преобразований. ОМС было внедрено с

большими отступлениями от положений закона. Вместо последовательного

перехода от одной системы финансирования здравоохранения – бюджетной, к

другой системе – страховой, получилось эклектичное сочетание элементов

разных систем. По данным Федерального фонда ОМС, в 1994 г. в 23 субъектах

РФ функции страховщиков выполняли только страховые компании, в 14 – только

фонды ОМС,: 34 – и те и другие. В одних регионах из средств ОМС

финансируется деятельность только больниц, да и то не всех, в других

регионах – только поликлиник, в третьих – только часть видов медицинской по

мощи, предоставляемой населению, в четвертых – расходы лишь по определенным

статьям и т.п.

На практике федеральная программа ОМС была утверждена только на один

год – на 1993, а в последующие годы не принималась. Созданные фонды ОМС

стали собирать взносы с юридических лиц. А вот бюджетные средства

перечислялись фондам не везде и не в полном объеме.

[pic]

1993 1994 1995 1996

1997

Рис. 6. Количество субъектов Российской Федерации, в которых осуществлялись

платежи из бюджета на медицинское страхование неработающего населения

В результате реформы часть ресурсов здравоохранения стала

формироваться за счет целевых налоговых выплат (обязательных взносов

юридических лиц на медицинское страхование), и отрасль получила более

стабильный источник финансирования. Но реформа не оправдала ожиданий тех,

кто рассчитывал на увеличение финансовых потоков, направлявшихся в

здравоохранение. В 1994 г. объем финансирования здравоохранения за счет

бюджета и обязательных страховых взносов предприятий уменьшился на 9% по

сравнению с 1993 г., а в 1995 г. – уже на 26% по отношению к предыдущему

году [32].

Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными

страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. После введения с

1994 г. обязательного медицинского страхования соответствующая доля затрат

в федеральном бюджете сокращалась. В то же время и местные власти стали

уменьшать расходы на здравоохранение, мотивируя это появлением нового

источника финансирования – обязательных страховых взносов юридических лиц.

Таблица 5

Доля затрат на здравоохранение в бюджетных расходах (в %)

| |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |

|Федеральный |1,7 |1,6 |1,3 |1,2 |2,2 |

|Бюджеты |17,5 |15,7 |15,3 |15,1 |14,8 |

Источник: Госкомстат России.

В 1993 г. размеры финансирования здравоохранения за счет бюджетных

средств и за счет обязательных страховых взносов юридических лиц

соотносилась как 85:15, в 1994 г – 82:18, а в 1997 г – 81:19. То, что

взносы на ОМС скорее заместили, чем дополнили бюджетное финансирование,

наблюдалось и в других постсоциалистических государствах.

Таблица 6

Структура расходов государства на здравоохранение (в %)

| |1992 |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |

|бюджет |11 |9 |10 |7 |6 |10 |

|субъектов РФ|89 |76 |72 |75 |74 |71 |

|работодателе|- |15 |18 |18 |20 |19 |

|й на | | | | | | |

|Всего |100 |100 |100 |100 |100 |100 |

Однако если сопоставить динамику финансирования здравоохранения за

счет бюджета и взносов на ОМС с динамикой затрат государства на образование

и культуру, то оказывается, что ситуация с финансированием здравоохранения

гораздо лучше, чем в других отраслях социальной сферы.

Если валовой внутренний продукт за период 1992-1997 гг. сократился на

38%, то реальный объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и

страховых взносов – на 21%. Так что введение страховой медицины,

несомненно, оказало позитивное стабилизирующее влияние на финансирование

отрасли в кризисный период. Реформа позволила добиться некоторого

перераспределения общественных ресурсов, правда сокращающихся, в пользу

здравоохранения. [32].

Однако возникла проблема дисбаланса между размерами финансовых потоков

в здравоохранение и унаследованными от эпохи социализма обязательствами

государства по обеспечению бесплатных медицинских услуг. В советском

государстве права граждан на получение бесплатной медицинской помощи были в

весьма общем виде сформулированы в конституции. При этом перечень видов

услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не

определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение

помощи в доступных для них медицинских учреждениях; но для лиц с разным

социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по

составу и качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические

учреждения. В действующем законодательстве Российской Федерации сохранен

прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую

помощь: гарантии гражданам не конкретизированы в объемных и финансовых

показателях. Неспецифицированность государственных гарантий является

характерной особенностью патерналистского отношения государства к

предоставлению социальных услуг. Установление прав граждан на бесплатную

медицинскую помощь обусловливается идеологическими представлениями и

политическими факторами и не опосредуется экономическими параметрами.

Если обязательства государства оказываются не специфицированными, то с

политико-экономической точки зрения это означает обязательства, как

минимум, финансировать существующую сеть государственных и муниципальных

лечебно-профилактических учреждений так, чтобы они могли продолжать

оказывать те бесплатные медицинские услуги населению, структура которых

исторически сложилась. Однако по мере сокращения финансирования

здравоохранения по сравнению с величиной, необходимой для обеспечения

нормальных условий деятельности сложившейся сети лечебно-профилактических

учреждений, возникает и автоматически увеличивается дисбаланс между

обязательствами государства в сфере здравоохранения и их финансовым

обеспечением.

По расчетам Министерства здравоохранения России, в 1996 г. затраты на

финансирование лечебно-профилактической помощи населению в соответствии с

базовой программой ОМС равнялись примерно 3,5% ВВП.

Таблица 7

Изменение доли расходов государства

на отрасли социально-культурной сферы (в %)

| |1991 |1992 |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |

|Здравоохранени|100 |80 |108 |98 |72 |71 |79 |

|е | | | | | | | |

|В том числе |100 |80 |91 |81 |59 |57 |65 |

|страховые |- |- |17 |17 |13 |14 |14 |

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

МЕНЮ

Проблемы финансирования фондов ОМС