Судебная медицина и психиатрия

• Отравления, невызывающих заметных морфологических изменений,

которые делятся на: парализующие (фос, синильная кислота) и угнетающие

(наркотические, снотворные, медикоментозные, алкоголь)

• Пищевые отравления (бактериальные: микробы, токсины, и

небактериальные - продукты растительного и животного происхождения).

Отравление едкими ядами.

Для едких ядов характерно быстрое взаимодействие с тканями в месте

соприкосновения, которые сопровождаются раздражающим, некротизирующим и

расплавляющим эффектом. Болевые раздражения, возникающие в следствие

химического ожога, могут вызывать шок и быструю смерть.

Кислоты имеют водородные соединения, которые отнимают у ткани воду и

вызывают свертывание белков, что приводит к сухому некрозу, возможно

выделение большого количества тепла и вспенивание их вследствие этого ткани

приобретают темно-коричневый или буроватый цвет (расщепление гемоглобина).

Омертвение ткани образуют плотные струпы, окруженные очагом воспаления

(прижизненные). Клиника : боль во рту, по ходу пищевода, рвота с темной

кровью. При осмотре ожоги кожи вокруг рта серной кислотой - угольно-черного

цвета, азотной - желтоватого цвета, уксусной - темно-красного цвета.

Азотная кислота применяется при производстве удобрений, взрывчатых

веществ. Чаще - это несчастные случаи , реже самоубийства. Смертельная доза

- 8-10 мл. При наступлении смерти вследствие шока при химическом

исследовании азотную кислоту находят в головном мозге, в крови, в моче. При

вскрытии из желудка и кишечника исходит удушливый запах окислов азота. Если

человек выздоравливает, то на месте повреждений образуются рубцы, что

приводит к функциональной несостоятельности желудочно-кишечного тракта.

Серная кислота чаще ингаляционные отравления (кашель, отек гортани,

асфиксия, шок) На коже образуется белый струп, после отпадения которого

образуются плохо заживающие язвы, переходящие в рубцы. Смертельная доза - 5-

10 мл. Чаще суицид. После приема яда возникают боли, рвота бурыми массами

(продукты разрушения гемоглобина), кашель от вдыхания паров, отек гортани,

холодный липкий пот, цианоз(синеет) лица, падение давления, и через 2-3

часа смерть.

Органические кислоты (уксусная кислота). Наиболее часты бытовые

отравления. Смертельная доза столового уксуса 200 мл, эссенции - 20-40 мл.

Уксусная кислота очень быстро образует струп, поэтому повреждение

неглубокое. Причина смерти - асфиксия, при вдыхании паров, или тяжелые

поражения легких. Поражение почек, печени, поражение центральной нервной

системы. следы ожога в окружности рта могут отсутствовать, но в пищеводе

находят серо-бурые пленки, образованные пластами мертвого эпителия.

Щелочи. Действуют ОН ионами и вызывают набухание белка, образуя

влажный некроз, который очень легко проникает в глубину тканей не образуя

зоны отграничения (демаркационная линия не образует). Сильные щелочи

растворяют мышцы, нервную ткань, кожу, волосы, ногти. Цвет поврежденных

тканей зеленоватый. Если не наступила смерть, то образуются рубцы.

Отравление щелочами по клинике напоминает отравление кислотами.

Смерть наступает при сердечной недостаточности и коллапсе.

Распознаванию отравления щелочами помогает наличие белого струпа и

характерный запах от внутренних органов. Разведенные щелочи опасны. К таким

отравление каустической содой, гашеной известью, известкой.

Нашатырный спирт. Смертельная доза - 25-50 мл. Вызывает поверхностные

болезненные воспалительные реакции с образованием отека. При избытке яда -

паралич нервной системы, быстрая смерть при явлениях асфиксии (судороги,

цианоз, остановка дыхания) На вскрытии аммиачный запах, который сохраняется

на 3-4 дня после приема яда.

Перекись водорода. Смертельная доза 100мл, принятых внутрь. Сразу

наступает потеря сознания, изо рта появляется кровавая пена, рвота, отек

головного мозга. Смерть через несколько часов, или через сутки после

принятия яда. На вскрытии в ж.к.т. большое количество газов, может быть

разрыв желудка.

Марганцовка. Смертельная доза - 20 гр внутрь. Смерть в результате

отека гортани, асфиксия, находят в печени.

ПРАВОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ

Судебная психиатрия является разделом психиатрии - медицинской науки,

которая изучает клинические проявления, диагностику, лечение и прогноз

психических расстройств, разрабатывает вопросы восстановления в жизни

больных с нарушениями психики.

Судебная психиатрия остается прежде всего клинической дисциплиной, и

основное значение для заключения о правовом состоянии обследуемого лица

имеет диагностика наличия или отсутствия у него психических расстройств, их

квалификация применительно к конкретному правовому событию. При этом

большую роль играет оценка текущего и прошлого психического состояния лица,

прогноз течения психических расстройств, выяснение влияния нарушений

психики на его поведение в исследуемой ситуации. Поэтому главным в

деятельности судебного психиатра является диагностический процесс. То или

иное экспертное решение зависит от правильности и достоверности диагноза.

Следует отметить, что в отличие от диагностического процесса в общей

психиатрии и медицине в целом, в случаях экспертной диагностики

обязательными являются два этапа оценки психического состояния

обследуемого (подэкспертного) лица. Первый этап заключается в установлении

наличия (или отсутствия) психического расстройства и его нозологическая

квалификация — отнесение к тому или иному психическому заболеванию. Второй

этап состоит в сопоставлении выявленных у обследуемого расстройств с

юридическими критериями правовой нормы, в отношении которой была назначена

экспертиза. Могут выясняться вопросы вменяемости-невменяемости обвиняемых и

подсудимых, возможности давать показания свидетелями и потерпевшими в

уголовном процессе, вопросы дее-недееспособности в гражданском процессе,

назначения и отмены принудительного лечения, а также характер психических

расстройств, которые препятствуют отбыванию наказания, у осужденных.

Краткий перечень основных вопросов, которые могут ставиться перед

судебными психиатрами, показывает, что судебная психиатрия включает

несколько направлений.

1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном и гражданском

процессах. В ее компетенцию входят вопросы освидетельствования

подозреваемых, обвиняемых, подсудимых по оценке их вменяемости-

невменяемости, потерпевших и свидетелей при сомнениях в возможности давать

правильные показания в силу психических расстройств (в уголовном процессе)

и выяснение дее-недееспособности, необходимости учреждения опеки (в

гражданском процессе). Проведение экспертизы для решения вопроса об

ответственности лица включает, в случае установления у него психического

расстройства, исключающего вменяемость, рекомендации по мерам медицинского

характера в отношении подэкспертного.

2. Осуществление принудительных мер медицинского характера.

Этот раздел судебной психиатрии тесно связан с общей психиатрией в плане

выбора лечебных мероприятий, тактики реабилитационных методов. Однако

проведение принудительного лечения лицам с психическими расстройствами,

признанными судом невменяемыми, имеет специфические отличия от организации

лечения больных в общей психиатрии. Различия заключаются в том, что вопросы

помещения на принудительное лечение, его прекращения и выписки больного

регламентированы соответствующими статьями уголовного и уголовно-

процессуального кодексов. Поэтому необходимы знание этих правовых норм,

умение обосновать необходимый пациенту вид принудительного лечения и вывод

о возможности его прекращения.

3. Большой раздел судебной психиатрии относится к пенитенциарной

психиатрии — психиатрической помощи осужденным в местах лишения свободы.

Развитие психиатрической службы в местах заключения имеет важное значение

для гуманизации режима, выявления лиц с психическими расстройствами среди

этого контингента, своевременного оказания им лечебной помощи, что

позволяет существенно снизить нежелательные эксцессы, а также освобождать

от дальнейшего отбывания наказания больных с тяжелыми хроническими

психическими расстройствами.

Первые два направления судебной психиатрии имеют больший удельный вес,

хотя значение всех трех направлений для правопорядка и правоприменения

трудно переоценить. Судебно-психиатрическая экспертиза и проведение

принудительных мер медицинского характера осуществляются органами

здравоохранения, а психиатрическая служба мест лишения свободы подчинена

медицинским органом МВД РФ. Научно-методическое обеспечение судебной

психиатрии представлено Государственным научным центром социальной и

судебной психиатрии им. В.П. Сербского1 Министерства здравоохранения

Российской Федерации, который был основан в 1921 г. с главной задачей —

проведения наиболее сложных судебно-психиатрических экспертиз в стране. За

истекшие 75 лет задачи Центра значительно расширились, но ведущей остается

научная разработка всех трех направлений судебной психиатрии. В последние

годы в России были организованы межрегиональные центры судебной психиатрии

в ряде крупных психиатрических больниц. Эти центры проводят экспертизу, а в

некоторых случаях и принудительное лечение больных из нескольких

прилегающих к ним областей или республик.

Общая структура организации судебно-психиатрической службы выглядит

следующим образом. Практически в каждой области, республике, крае или

крупном городе при психиатрических больницах или психоневрологических

диспансерах существуют амбулаторные судебно-психиатрические экспертные

комиссии (АСПЭК). В некоторых регионах таких комиссий несколько, так как

учитывается количество жителей и протяженность территории (Москва, Санкт-

Петербург, Екатеринбург, Красноярский край и т.д.). Почти во всех областных

и республиканских психиатрических больницах имеются специальные отделения

стационарной судебно-психиатрической экспертизы, часть из которых

предназначена для лиц, содержащихся под стражей. В этих же больницах

осуществляется принудительное лечение, причем имеются также несколько

больниц— "психиатрических стационаров специализированного типа с

интенсивным наблюдением" для больных, совершивших особо опасные действия.

ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

Депрессивный синдром характеризуется угнетенным настроением, появлением

тоски, тревоги, утратой интереса к жизни, повышенной утомляемостью,

сниженной двигательной активностью. Эти явления дополняются появлением

резко заниженной самооценки, утратой уверенности в своих силах и будущем;

убеждении в собственной виновности; мрачном и пессимистическом отношении к

прошлым, настоящим и предстоящим событиям. У больного с депрессивным

состоянием обычно скорбная мимика и пантомимика, движения скованы, речь

замедлена, нарушается сон, аппетит. Появляются мысли о никчемности жизни,

суицидальные тенденции и попытки. Как выше отмечено, эти состояния

относятся к чрезвычайно опасным из-за риска самоубийства и, особенно,

расширенного самоубийства.

Депрессивные расстройства встречаются весьма часто, причем они могут

проявляться в разных по выраженности и глубине расстройствах и при

различных психических заболеваниях.

ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ И ОТМЕНЫ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

В соответствии со ст. 21 УК РФ, уголовной ответственности не подлежит

лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в

состоянии невменяемости. К такому лицу по назначению суда могут быть

применены принудительные меры медицинского характера. Ст. 97 ч. 2 УК РФ

предусматривает, что принудительные меры медицинского характера назначаются

только в тех случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью

причинения этими лицами иного существенного вреда либо опасностью для себя

или других лиц. В соответствии со ст. 97 УК РФ, принудительные меры

медицинского характера могут быть назначены судом невменяемым: лицам,

заболевшим психическим расстройством после совершения преступления;

совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не

исключающими вменяемости; совершившим преступление и признанным

нуждающимися в лечении от алкоголизма и наркомании. Ст. 99 УК РФ в качестве

таких мер предусматривает помещение в психиатрические стационары общего

типа, специализированного типа и специализированного типа с интенсивным

наблюдением, а также амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у

психиатра. Принудительные меры медицинского характера, как и уголовное

наказание, представляют собой меру государственного принуждения, которую

назначает суд. Однако между ними и наказанием существуют серьезные

различия. Наказание применяется к виновным в совершении преступления,

принудительные меры медицинского характера — к психически больным,

представляющим опасность вследствие психического расстройства и совершения

ими общественно опасного деяния, предусмотренного Уголовным законом. Меры

медицинского характера лишены карательных признаков и не влекут судимости.

Лица, подвергнутые принудительному лечению, в отличие от осужденных, не

могут быть амнистированы или помилованы.

В УК РФ от 1996 г. впервые четко сформулированы цели применения

принудительных мер медицинского характера, которыми являются "излечение

лиц, указанных в ст. 97, или улучшение их психического состояния, а также

предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями

Особенной части настоящего Кодекса" (ст. 98 УК РФ). Важно отметить, что

центр тяжести целей принудительного лечения справедливо смещен в сторону

лечения, иными словами, на первый план выносится личность больного, а не

интересы государства или общества, как это имело место в явной форме в

Кодексе 1926 г. и завуалированной в кодексе 1960 г.

Согласно ст. 101 УК РФ, больные направляются в психиатрические больницы

с учетом их психического состояния, опасности для себя и окружающих. Эта

статья гласит: "1. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре

может быть назначено при наличии оснований, предусмотренных ст. 97

настоящего Кодекса, если характер психического расстройства лица требует

таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть

осуществлены только в' психиатрическом стационаре. 2. Принудительное

лечение в психиатрическом стационаре общего типа может быть назначено лицу,

которое по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и

наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения. 3. Принудительное

лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа может быть

назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует

постоянного наблюдения. 4. Принудительное лечение в психиатрическом

стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением может быть

назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет

особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и

интенсивного наблюдения" .

Ст. 102 УК РФ (ч. 3) регламентирует изменение или прекращение

принудительных мер медицинского характера судом с указанием, что

прекращение его осуществляется в случае психического состояния лица, при

котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо

возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского

характера.

Процессуальными нормами предусматривается особое судопроизводство по

назначению и прекращению принудительных мер медицинского характера. При

этом обязательным является судебное разбирательство с участием прокурора и

защитника с целью доказывания совершенного общественно опасного деяния и

выбора вида принудительных мер. Судебно-психиатрические экспертные комиссии

в своих заключениях лишь рекомендуют вид меры медицинского характера, его

определение входит в компетенцию суда. Этим гарантируется защита прав

больного. К таким же правовым гарантиям относится впервые включенное в

закон обязательное освидетельствование психического состояния лица,

находящегося на принудительном лечении, не реже одного раза в шесть

месяцев, с целью выяснения вопроса о прекращении применения или об

изменении принудительной меры медицинского характера (ст. 102 ч. 2 УК РФ).

В этом же пункте ст. 102 УК РФ предусмотрено, что первое продление

принудительного лечения может быть произведено по истечении шести месяцев с

момента начала лечения, в последующем продление принудительного лечения

производится ежегодно.

Согласно законодательству, предусматриваются три варианта проведения

принудительного лечения: в психиатрических стационарах общего типа,

специализированных и специализированных с интенсивным наблюдением. Прежним

уголовным законом эти психиатрические больницы назывались "с обычным.

усиленным и строгим наблюдением". Такая терминология, по существу

повторяющая названия колоний для отбывания наказания за преступления,

применительно к психиатрическим учреждениям вызывала справедливую критику.

Новые наименования психиатрических стационаров, осуществляющих

принудительное лечение, устраняют имевшиеся терминологические недочеты.

Подобные типы психиатрических больниц или отделений с обычной, средней

или максимальной степенью безопасности и дифференцированными режимами

содержания больных, совершивших опасные действия, предусмотрены

законодательством ряда европейских стран (Великобритании, Франции, Германии

и др. ). Старейшая в мире больница для совершивших особо опасные действия

психически больных — Броадмур существует в Англии с 60-х гг. XIX в.

Законодательством некоторых государств, например ФРГ, вводится четвертый

вид принудительного лечения — амбулаторное принудительное лечение, которое

подразумевает длительное наблюдение больного врачами больницы, где он

находился на стационарном принудительном лечении, осуществление

поддерживающих методов терапии и социально-реабилитационных мероприятий.

Ухудшение состояния больного или повторное опасное действие в период

амбулаторного принудительного лечения позволяют вернуть больного в больницу

без судебной процедуры. Уголовным кодексом России введена такая мера

медицинского характера, которая дает возможность более полно проводить

мероприятия по предупреждению рецидивов опасных действий лиц с психическими

расстройствами. Ст. 100 УК РФ гласит, что "амбулаторное принудительное

наблюдение и лечение у психиатра может быть назначено при наличии

оснований, предусмотренных ст. 97 настоящего Кодекса, если лицо по своему

психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический

стационар". Этой статьей не предусматривается автоматическая отмена

принудительного амбулаторного наблюдения и замена его на более

ограничительную меру в случае изменения состояния больного. Такое изменение

меры медицинского характера и в этом случае возможно только судом, чем

Страницы: 1, 2, 3, 4