Книга: Пропедевтика в условиях скорой медицинской помощи

Симптомы, характерные для острого аппендицита

1.  Симптом Бартомье-Михельсона - болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

2.  Симптом Басслера - болезненность при надавливании посередине, между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости.

3.  Симптом Бен-Ашера - появление боли в правой подвздошной области в результате надавливания кончиками двух пальцев в левом подреберье во время глубокого, дыхания или покашливания больного.

4.  Симптом Брендо - боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки. Встречается при аппендиците во время беременности.

5.  Симптом Варламова - боль в правой подвздошной области при постукивании в области XII ребра справа.

6.  Симптом Жендринского - больной в положении лежа, врач нажимает на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем и, не снимая его, предлагает встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение - об остром сальпингоофорите.

7.  Симптом Затлера - у больных в положении сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

8.  Симптом Образцова - болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

9.  Симптом Раздольского - болезненность в правой подвздошной области при перкуссии молоточком или пальцем.

10.  Симптом Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области. По мнению автора, газы толстой кишки перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки.

11.  Симптом Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

12.  Симптом Щеткина-Блюмберга. После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины болезненность больше при отпускании руки врача от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Пузырные симптомы — признаки заболеваний желчного пузыря (Острый холецистит).

1.  Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (при увеличении печени — с краем печени).

2.  Симптом Василенко - появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе. Выявляется на ранних стадиях болезни.

3.  Симптом Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.

4.  Симптом Мерфи — врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность. Либо: Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т.Кера(при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох и большой палец сразу погружается вглубь. После этого делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в т.Кера то симптом положительный.

5.  Симптом Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).

6.  Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.

7.  Симптом Боаса — гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI - LI справа.

Симптомы острого панкреатита и панкреонекроза.

1.  симптом Korte - при пальпации определяют умеренное напряжение мышц в надчревной области, в области поджелудочной железы.

2.  симптом Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты над пупком.

3.  симптом Мейо-Робсона - болезненность в левом реберно-позвоночном углу.

4.  симптом Турнера - появление геморрагических пятен на боковых стенках живота.

5.  симптом Мондора - фиолетовых пятен на коже лица и живота. А

6.  симптом Холстеда - цианоз кожи живота.

7.  симптом Cullen - желтушная окраска кожи вокруг пупка.

8.  симптом Раздольского - болезненность при перкуссии над поджелудочной железой.

9.  симптом Махова - гиперестезия кожи выше пупка.

А – симптомы, характерные для панкреонекроза.

21. Геморроидальное кровотечение.

Status localis: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. Выпадают. Снаружи поверхность эррозирована, кровянистые выделения.

22. Ущемлённая паховая грыжа справа.

Status localis: Грыжевое выпячивание резко болезненно при пальпации, плотное, напряженное, не вправляется. При перкуссии определяется притупление.

При аускультации живота выслушиваются непрерывные кишечные шумы.

8. Болезни кожи и подкожной клетчатки.

Рис. 14. Элементы сыпи:

Виды воспалительных изменений кожи:

1.  розеолезная сыпь (пятна менее 5 мм). Множественные розеолы описываются как мелкоточечная сыпь;

2.  мелкопятнистая сыпь (пятна размером 10- 20 мм);

3.  эритематозная сыпь (пятна размером более 20 мм).

Следует оценить: размер, форму, очертания, границы, цвет, поверхность, консистенцию и другие признаки высыпаний.

Размер очагов выражают в единицах системы СИ, иногда в сравнительных терминах (горошина, булавочная головка, просяное зерно, чечевица, монета).

Форма – объемное понятие, с помощью которого врач характеризует, например, папулы, которые могут быть плоскими, коническими, полушаровидными и т. д.

Очертания элементов сыпи могут быть округлые, овальные, полигональные, неправильные (полициклические, мелко и крупнофестончатые).

Границы элемента бывают резкими и нерезкими. Так. при простом контактном дерматите они резкие, соответствующие границам воздействия экзогенного фактора, а при истинной экземе – нерезкие.

Цвет элементов сыпи с учетом оттенков окраски бывает розовым, ярко-красным, медно-красным, ветчинно-красным, буро-красным, синевато-красным и т. д.

Поверхность – гладкой, шероховатой, бугристой, с центральным вдавленном и др.

Консистенция – мягкой, плотной, плотноэластической.

Расположение отдельных элементов может быть равномерным, неравномерным, сгруппированным, сливным и изолированным.

23. Контактно-аллергический дерматит:

Status localis: В области внутренних поверхностей предплечий микровизикулы с развитием мокнутий на эритематозном и отёчном фоне. Могут быть пузыри, лихеноподобные очаги с гиперемией, шелушением.

24. Карбункул лица.

Status localis: На коже скуловой области справа инфильтрат полушаровидной формы, кожа напряжена, в центре инфильтрата кожа окрашена в синюшный цвет: выражена местная болезненность.

25. Флегмона левой голени.

Status localis: В области нижней трети с наружной поверхности левой голени резкий, неограниченный отёк 4*4 см, болезненный при пальпации. Кожные покровы напряженные, гиперемированы, горячие на ощупь. Положительный симптом флюктуации над областью отёка.

26. Нейродермит.

Status localis: На ограниченных участках кожи лица, шеи, сгибательных поверхностях предплечий, в области локтевых и коленных суставов высыпания в виде бляшек, состоящих из лихеноидных папул, кожа в очагах поражения сухая.

27. Крапивница.

Status localis: В областях внутренних поверхностей предплечий, на груди, спине уртикарная сыпь (бесполостные, отёчные, плотные, с чёткоочерченными границами, ярко-розовые, приподняты над поверхностью кожи высыпания, сопровождающиеся жжением и зудом).

28. Гангрена влажная левой нижней конечности.

Status localis: В области нижней трети, стопы левой нижней конечности серовато-бурый участок, отёчный, увеличенный в объёме. Ткани наружной поверхности левой стопы, наружной поверхности левой голени в виде мягкой массы грязно-зелёного цвета, издающей гнилостный запах, на границе между здоровыми и мёртвыми тканями намечается чёткая граница.

9. Болезни мочеполовой системы

29. Орхоэптдидимит.

Status localis: Отёк левой мошонки, болезхненный инфильтрат с уплотнением семенного канатика слева.

30. Фимоз, парафимоз.

Status localis: Колцеобразное ущемление головки полового члена крайней плотью, отёк, гиперемия головки, резкая болезненность.

31. Мастит.

Status localis: Инфильтрат с нечёткими границами пальпируется в области наружнего верхнего квадранта левой молочной железы. Железа увеличена, пастозна. Кожа гиперемированая, блестящая, с цианотическим оттенком. Подкожные вены над инфильтратом резко расширены. Сосок левой молочной железы втянут.

10. Перинатальный период и новорожденность.

Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов.

Физиологически зрелый новорожденный ребенок имеет повышенный мышечный тонус сгибательной мускулатуры. «Хватательный» рефлекс - это усиление и подкрепление уже упомянутого общего тонуса — не только мышц ладони, предплечья, плеча, но и всей скелетной мускулатуры новорожденного. «Подошвенный рефлекс или рефлекс Бабинского» - вызывается штриховым раздражением поверхности кожи внутреннего края подошвы и проявляется разгибанием большого пальца и сгибанием остальных пальцев. Этот рефлекс это еще одно подкрепление сгибательной мышечной гипертонии. «Симптомом Кернига» – этот рефлекс выражается в трудном разгибании ноги согнутой в коленном суставе, когда она одновременно согнута и в тазобедренном суставе. «Феномен ползания или рефлекс Бауэра»: в положении на животе ребенок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к его подошвам ладони.

ШКАЛА АПГАР

11. Травмы и несчастные случаи.

Алгоритм описания ран.

1. Топография раны (в надключичной области, в нижней трети левой голени с наружной стороны…).

2. Вид раны по классификации (резаная, колотая, ушибленная, размозженная, укушенная, огнестрельная; проникающая, скальпированная…).

3. Размер раны (1*1см или 0,5см в диаметре…).

4. Края раны (ровные, неровные; расходятся, не расходятся).

5. Дно раны (пжк, мышцы, кость малоберцовая…).

6. Кровотечение (активное, кровотечения нет, смешанное, венозное, артериальное, капиллярное).

7. Признаки повреждения органов (эмфизема – повреждение лёгочной ткани, выделения кишечного содержимого – повреждение кишечника, активное паренхиматозное кровотечение – повреждение печени, селезёнки…).

32. Ушибленная рана лица.

Status localis: В области надбровной дуги слева ушибленная рана 2*1 см, края раны не ровные, расходятся. Дно раны – подкожно-жировая клетчатка, мышцы. Активного кровотечения нет.

33. Закрытый перелом нижней челюсти слева.

Status localis: Отёк, смещение отломков, подвижность, деформация области угла нижней челюсти слева. Изменение прикуса, нарушения речи и жевания, обильное слюнотечение.

34. Ссадина мягких тканей шеи справа.

Status localis: В латеральной области шеи (Regio cervicalis lateralis) справа ссадина мягких тканей 2*2 см (поверхностного слоя кожи). Капиллярное кровотечение.

35. Огнестрельное ранение грудной клетки.

Status localis: По срединно-ключичной линии в 6 межреберье справа огнестрельное отверстие овальной формы 1*2 см, без выходного отверстия (слепое). В окружности ранения поясок обтирания (загрязнения) серого цвета (следы пороха, смазки, копоти). Края ранения не ровные, расходятся. Активного наружного кровотечения нет. В ране снаряда не видно.

36. Закрытые множественные переломы ребер справа (6-8).

Status localis: По передней подмышечной линии справа отёк, боли, крепитация отломков при пальпации 6-8 рёбер. Над правым лёгким дыхание везикулярное.

37. Резаная рана правого предплечья.

Status localis: В области нижней трети правого предплечья с внутренней стороны резаная рана 3*1 см. Края раны ровные, расходятся. Дно раны – мышцы-сгибатели кисти. Активное смешанное кровотечение. Нарушена функция сгибания 1-2 пальца правой кисти (повреждение сухожилий).

38. Закрытый перелом лучевой кости слева.

Status localis: В области дистального метаэпифиза левой лучевой кости (типичной области) резкая деформация, отёк мягких тканей, боль при пальпации. Положительная нагрузка по оси лучевой кости слева.

39. Первичный травматический вывих плеча слева.

Status localis: Вынужденное неправильное положение левого плеча, деформация области левого плечевого сустава, удлинение в области дельтовидной мышцы, западание. Смещенный суставной конец кости пальпируется ниже плечевого сустава, в подмышечной впадине слева. Активных движений нет, при пассивных движениях резкая боль, пружинящая фиксация.

40. Термический ожог 1-2 степени левого бедра (3%).

Status localis: В средней трети передней области левого бедра гиперемия кожных покровов, единичные (3) пузыри с прозрачным содержимым. Площадь поражения по ладонному методу около 3 %. Чувствительность кожи сохранена.

12. Констатация трупа.

Местоположение. Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (животе) головой к окну, ногами к двери, руки – вдоль туловища (Положение трупа может быть различным (на полу, на земле, кровати и т.д.). Под позой трупа понимают нахождение его лежа (вверх или вниз лицом, на боку), сидя или вертикально. В отдельных случаях поза трупа бывает характерной для отдельного вида смерти (например - переохлаждение, повешение). В случае криминала описывают предметы, находящиеся на трупе или под ним: следует изучить и описать только те предметы, которые лежат на самом трупе или соприкасаются с ним. В первую очередь имеются в виду предметы (орудия), которыми наносились повреждения: камень, палка, молоток, петля и т.д. некоторые предметы могут находиться в самом трупе (кляп во рту, нож в ране). Извлечение их недопустимо. При описании необходимо точно указать наименование предмета, его положение по отношению к трупу, наличие на нем каких-либо загрязнений. При обнаружении под трупом или рядом с ним рвотных масс, луж крови и т.п. указывают их локализацию по отношению к определенной части тела трупа, размеры, вид, цвет. Состояние и положение одежды и обуви на трупе: ее целость, загрязнения, наложения, помарки, состояние застежек и петель, наличие следов похожих на кровь или же выделения. Особые приметы: рубцы, татуировки, родимые пятна, физические недостатки и пр. - описывается их размер, цвет, локализация, для татуировок - дополнительно дается описание. Характер ранних трупных изменений и наличие поздних трупных изменений: (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление и пр.). Наличие насекомых и их личинок на теле и одежде (место наибольшего скопления и их характер). Наличие повреждений на теле трупа, их локализация, форма, особенности краев, характер наложений, включения, потеки, похожие на кровь.).

Анамнез. Тело было обнаружено в таком состоянии сыном (соседкой) /Ф. И. О./ в 00 час. 00 мин. Родственниками (соседями) проводились реанимационные мероприятия (если проводились) в объеме: /перечислить что проводилось и когда/. Со слов сына (соседки) страдал: /перечень хронических заболеваний/. Что использовал для лечения. Указать дату и время последнего обращения за медицинской помощью, если таковое было в течение последних 7-10 дней.

Осмотр.

a. Кожа. Цвет. Температура. Кожные покровы бледные (сероватого оттенка – мертвенно бледные, цианотичные). Холодные (теплые) на ощупь. Наличие загрязнений на коже и одежде. Кожные покровы вокруг рта загрязнены рвотными массами (кровью).

b. Трупные пятна. Расположение. Фаза развития. Цвет. Трупные пятна в области крестца и лопаток в стадии /гипостаза/ (полностью исчезают при надавливании или /диффузии/ (бледнеют, но полностью не исчезают при надавливании) или /имбибиции/ (при надавливании не бледнеют).

c. Трупное окоченение. Выраженность. Группы мышц. Трупное окоченение слабо выражено в мышцах лица. В других группах мышц признаков трупного окоченения нет.

(Трупные пятна. Для решения по трупным пятнам вопросов давности наступления смерти, перемещения трупа и других необходимо представлять процессы развития трупных пятен. Трупные пятна в своем развитии проходят три стадии: гипостаз, диффузия и имбибиция. Для определения стадии развития трупных пятен используют следующий прием: надавливают на трупное пятно, если в месте давления трупное пятно полностью исчезает или хотя бы бледнеет, то замеряют время, через которое первоначальный цвет восстанавливается.

Гипостаз — стадия, на которой кровь опускается в нижележащие отделы тела, переполняя их сосудистое русло. Начинается эта стадия сразу после остановки кровообращения, а первые признаки окраски кожных покровов можно наблюдать уже через 30 минут, если смерть была без кровопотери, а кровь в трупе жидкая. Отчетливо трупные пятна проявляются через 2-4 часа после наступления смерти. Трупные пятна в стадии гипостаза при надавливании полностью исчезают, вследствие того, что кровь только переполняет сосуды и легко по ним перемещается. После прекращения надавливания кровь вновь заполняет сосуды через некоторое время, и трупные пятна полностью восстанавливаются. При изменении положения трупа в этой стадии развития трупных пятен они полностью перемещаются на новые места, в соответствии с тем, какие отделы тела стали нижележащими. Стадия гипостаза в среднем продолжается 12-14 часов. Следующая стадия формирования трупных пятен — стадия диффузии, еще ее называют стадией стаза. Как правило, выраженные проявления, характерные для этой стадии, отмечаются по прошествии 12 часов после наступления смерти. В стадии диффузии при надавливании на трупные пятна они не исчезают полностью, а лишь бледнеют, через некоторое время восстанавливают свой цвет. Полное развитие этой стадии происходит в период от 12 до 24 часов.

Третья стадия развития трупных пятен — стадия имбибиции. Этот процесс пропитывания тканей кровью начинается уже к концу первых суток после наступления смерти и полностью заканчивается после 24-36 часов с момента наступления смерти. При надавливании на трупное пятно, находящееся в стадии имбибиции, оно не бледнеет. Таким образом, если с момента смерти человека прошло более суток, то при перемещении такого трупа трупные пятна не изменяют своего местоположения.

Необычный цвет трупных пятен может свидетельствовать о причине смерти. Если человек умер при явлениях значительной кровопотери, то трупные пятна будут выражены очень слабо. При смерти от отравления угарным газом они яркие, красные из-за большого количества карбоксигемоглобина, при действии цианидов — красно-вишневые, при отравлении метгемоглобинобразующими ядами, такими как нитриты, трупные пятна имеют серовато-коричневый цвет. На трупах, находящихся в воде или сыром месте, эпидермис разрыхляется, через него проникает кислород и соединяется с гемоглобином, этим обусловливается розоватокрасный оттенок трупных пятен по их периферии.

Трупное окоченение. Трупным окоченением принято называть состояние мышц трупа при котором они уплотняются и фиксируют части трупа в определенном положении. Окоченевшее мертвое тело как бы деревенеет. Процесс окоченения развивается одновременно во всей скелетной и гладкомышечной мускулатуре. Но его проявление наступает поэтапно, сначала в мелкой мускулатуре — на лице, шее, кистях рук и стопах ног. Затем окоченение становится заметным и в крупных мышцах и группах мышц. Выраженные признаки окоченения отмечаются спустя уже 2-4 часа после наступления смерти. Нарастание трупного окоченения происходит в период до 10-12 часов от момента смерти. Еще около 12 часов окоченение держится на одном уровне. Затем оно начинает исчезать.

Определение давности смерти по трупному окоченению:

не развилось- ДНС < 3 часов

жевательные мышцы

развилось - ДНС 3-6 часов

разрешилось - ДНС 26-30 часов

мышцы шеи и пальцев

развилось - ДНС не более 7 часов

разрешилось - ДНС 27-31 час

локтевые суставы

развилось - ДНС не более 9 часов

разрешилось - ДНС 29-33 часа

запястье

развилось - ДНС не более 8 часов

разрешилось - ДНС 28-32

плечевые и коленные суставы

развилось - ДНС не более 10 часов

разрешилось - ДНС 30-34 часа

мышцы бедра

развилось - ДНС не более 11 часов

разрешилось - ДНС 31-35 часов

брюшные мышцы

развилось - ДНС не более 12 часов

разрешилось - ДНС 32-35 часов).

Осмотр глаз. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Корнеальный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова положительный. Пятна Лярше - подсыхание роговицы, не выражены (ярко выражены).

(Признак Белоглазова. В глазных яблоках значительно падает внутриглазное давление, вследствие этого при боковом сдавлении глазных яблок изменяется форма зрачка из круглой она становиться овальной, трансформируясь в веретенообразную щель (симптом Белоглазова).

Пятна Лярше. При обычных комнатных условиях подсыхание становится заметным через 2-3 часа на роговицах и белочных оболочках глаз, если они открыты. Подсыхание роговиц выглядит как их помутнение, такие изменения носят название "пятна Лярше". Через 6-12 часов открытые участки глазных яблок становятся желтовато-серыми).

Время отзвона на трупоперевозку и старшему врачу: 00 час. 00 мин. Это время может быть больше на 7-15 минут от времени констатации смерти и не должно совпадать со временем отзвона об освобождении бригады.

Территориальные данные: № поликлиники. Название УВД. В случае криминала, детской смерти обязательно указать фамилию и звание прибывшего сотрудника милиции (старшего в группе).

Усачёв Степан Александрович – фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи города Уфы с 2006 года. Родился в 1981 году, закончил Салаватский медицинский колледж по специальности «Лечебное дело» в 2001 году, учился в Башкирском государственном медицинском университете до 2006 года, перешёл в БашГосУниверситет, который в 2012 заканчивает по специальности биохимия-биотехнология. Автор нескольких методических пособий и составитель руководств по скорой помощи и по биохимии человека.

Адреса для предложений и отзывов:

- nuggetus@mail.ru

- страница «в контакте»: Степан Усачев.

[1] А. В. Триумфов «Топическая диагностика нервной системы», М., 1959.