Курсовая работа: Добровольное медицинское страхование

В России в последнее время и связи с активным развитием рынка ДМС страховые медицинские компании тоже стали предоставлять медицинскую помощь самостоятельно, либо приглашая необходимых специалистов, либо организуя собственные медицинские учреждения.

Другим способом снижения убыточности ДМС становится развитие такого вида страхования, который предусматривает оплату страховщиком всех необходимых застрахованному медицинских услуг в течение года с последующей (в конце календарного года) доплатой страхователем перерасхода аккумулированных средств страховых взносов по определенным видам лечения. В договор-страхования на таких условиях включают оплату стоматологической помощи, услуг врачей-специалистов, дорогостоящих диагностических обследований. Обычно такие условия предоставления медицинских услуг предлагаются в договорах коллективного медицинского страхования с участием работодателя.

Иногда страховщики в целях повышения привлекательности полисов ДМС включают в них условия осуществления страховой выплаты клиенту вперед, до наступления страхового события. Такая возможность предоставляется при направлении клиента на лечение в дорогостоящую частную клинику или за рубеж.(12)

Прекращение действия договора

Страховой договор ДМС может быть расторгнут, аналогично другим страховым договорам, по инициативе как клиента, так и страховщика. Страхователь может расторгнуть договор в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств или повышения размера страховых премий. Страховщик может расторгнуть договор в случае неуплаты страховых взносов в установленные сроки, при нарушении страхователем обязанности представления в заявлении полной и добросовестной информации о застрахованных лицах, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами. Кроме того, договор прекращает действие при истечении срока, по согласованию сторон, в случае смерти застрахованного, по решению суда, при ликвидации страховщика.

При досрочном расторжении договора страхователю возвращается часть страховых взносов, пропорциональная не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.(17)

Систему взаимоотношений в рамках ДМС можно проиллюстрировать следующим образом (рис. 1)

Рис.1 Схема организации ДМС

1 - заключение договора на оказание медицинской помощи в рамках ДМС, 2 - заключение договора ДМС, 3 - уплата страхового взноса, 4 - выдача страхового полиса ДМС, 5 - обращение застрахованного за медицинской помощью. 6 - оказание медицинской помощи, 7 - предъявление счета на оплату оказанной медицинской помощи, 8 - оплата счет

1.3  Методические основы расчета тарифных ставок в добровольном медицинском страховании

Особенность определения тарифных ставок в добровольном медицинском страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой – для ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.

Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании.

Во-вторых, в рамках залицензированных направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные Программы ДМС, например, такие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностических исследований и другие, для которых расчет тарифных ставок производится отдельно.

В-третьих, при расчете тарифных ставок и разработке Программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью.

В-четвертых, для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики – медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении заболевания. (3)

Принципиальный расчет тарифных ставок в ДМС проводится в следующем порядке.

1. Расчет тарифных ставок по ДМС производится по дифференцированным видам медицинской помощи, которые, как правило, делятся на:

·  амбулаторно-поликлиническую;

·  стационарную;

·  комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную).

Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле:

 (1)

где Бст – брутто-ставка, ед.;

Нст – нетто-ставка, ед.;

н – нагрузка, %.

Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле:

Нст = Но+Нр, (2)

где Но – основная часть нетто-ставки. Она определяется как:

Но = 100*В/С*р, (3)

В – среднее возмещение, ед.;

С – средняя страховая сумма, ед.;

р – вероятность наступления страхового случая. Она рассчитывается по формуле:

р = [1 – (1 – р1)*(1 – р2)*…*(1 – рк)], (4)

р1, р2, … рк – вероятности обращения за медицинской помощью для каждого класса болезней (профиля отделения), предусмотренных условиями страхования;

Нр – рисковая надбавка.

Она может быть рассчитана: при наличии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле

 (5)

α(γ) – гарантия безопасности,;

σ 2– среднеквадратическое отклонение среднего возмещения;

n – число договоров страхования.

при отсутствии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле:

 (6)

n – число лет наблюдения.

при разработке новой Программы ДМС по формуле:

 (7)

n – прогнозируемое число договоров ДМС.

2. С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т.д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:

группа здоровья 1 – практически здоровые лица без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;

группа здоровья 2 – практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенной наследственностью по диабету сердечнососудистыми, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе – черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;

группа здоровья 3 – лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.

3. Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.(5)

2. Анализ деятельности ОАО «Сахамедстрах» в отношении ДМС

2.1 Оценка финансовых показетелей ОАО ГСМК «Сахамедстрах»

ОАО Государственная страховая медицинская компания «Сахамедстрах» - республиканская страховая компаний, осуществляющая обязательное медицинское страхование на территории республики. Численность застрахованного ОАО ГСМК «Сахамедстрах» населения составила на конец года 801 777человек, или 86,2% от всей численности застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения. ОАО ГСМК «Сахамедстрах» осуществляет свою деятельность на основании лицензии на следующие виды страхования:

1)Добровольное медицинское страхование

2)Страхование обеспечения лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (страхование лекарственного обеспечения)

3)Обязательное медицинское страхование на территории Республики (Саха) Якутия.

Величина уставного капитала соответствует требованиям Федерального закона от 10 декабря №172-ФЗ и по состоянию на 01.01.2009г. составляет 33 150 000,00 (Тридцать три миллиона сто пятьдесят тысяч) рублей.

Сегодня в «Сахамедстрахе» четыре управления (управление по организации ОМС, финансовое управление, медицинское управление и секретариат), 10 основных отделов (отдел страхования, отдел защиты прав застрахованных, финансово-экономический отдел, юридический отдел, отдел автоматизированной обработки реестров и анализа, отдел дополнительного лекарственного обеспечения и т.д.). Имеются представительства во всех 34 районах республики, в том числе, филиалы в городах Нерюнгри, Мирном. По оказанию населению бесплатной медицинской помощи компания тесно сотрудничает с более трехсот лечебными учреждениями. (8)

Показатели финансового состояния ОАО «Сахамедстрах»

Анализ проводится на основе данных отчетности компании за 2006-2008 гг. При этом наибольшее внимание уделяется финансовой устойчивости организации путем расчета показателей общей платежеспособности, деловой активности, ликвидности активов и различных показателей эффективности ее деятельности.

Страницы: 1, 2, 3, 4